برخورد با تب در بچه‌ها 

خلاصه :

این مسئله مهم میباشد که با تب بعنوان یک علامت برخورد شده و در صدد جستجوی علت آن باشیم . تب در بچه‌ها با عفونت دستگاه تنفسی یک علامت برای پنومونی ( ذات‌الریه ) نمی‌باشد و یا تکیه به وجود تب به‌ تنهایی شروع درمان آنتی‌بیوتیکی صحیح نیست .

نکته :

اما در بچه‌های زیر ۲ ماه تب یک علامت برای وجود یک بیماری عفونی باکتریال جدی است و لازم است جهت بررسی و درمان علت آن نوزاد را در بیمارستان بستری نمود .
مطالعات ایمونولوژیک نشان‌دهنده این نکته است که افزایش جزئی درجه حرارت بدن قدرت سیستم ایمنی را در مقابل عفونت ممکن است افزایش دهد که یک نتیجه مطلوب میباشد.
اثر مضر تب به تنهائی نادر است و عموماٌ در کودکان شدیداٌ بدحال ( پنومونی شدید ) و ناتوان یا در بچه‌هایی با تب بسیار بالا ( بالای ۴۲ درجه سانتیگراد ) دیده می‌شود . تب بالا یا افزایش ناگهانی درجه حرارت بدن در بچه‌های کوچک با تب تشنج مرتبط میباشد ، اما این حالت نیز عموماٌ بدون بجای گذاشتن آثار نورولوژیک طولانی‌مدت خودبخود بهبود می‌یباند . بعلاوه مشخص نشده‌است این تب تشنج را می توان با درمان ضد تب پیشگیری کرد. تب بالا در کودکان همچنین با بی‌توجهی و کاهش اشتها همراه است .
توصیه سازمان بهداشت جهانی در عفونت‌های دستگاه تنفسی این است که استامینوفن در بچه‌های ۲ ماه تا ۵ سال باید به تب‌های بالا ( بالای ۳۹ درجه رکتال ) محدود شود . سایر درمانهای حمایتی با تجویز مایعات اضافی و مناسب کردن پوشش و شرایط محیط انجام می‌شود .مرطوب کردن با آب ولرم مفید نبوده و نباید توصیه شود .

تب چیست :

۱ ) اندازه‌ گیری تب :

دمای رکتال ( مقعدی ) به دمای مرکزی بدن نزدیکتر است . درجه حرارت دکتال بالای ۳۸ درجه سانتیگراد غیرطبیعی در نظر گرفته می‌شود . ( تب یا هیپرترمی ) . درجه حرارت دهانی و زیربغل پائین تر از درجه حرارت رکتال میباشد ( تقریباٌ بترتیب ۵/۰ و ۸/۰ پائین‌تر از درجه حرارت رکتال )
نحوه اندازه گرفتن درجه حرارت : تب سنج را بمدت ۵-۳ دقیقه در محل ( مقعد، دهان ، زیربغل ) قرار داده و بعد از مدت مدذکور درجه را می‌خوانیم سپس بمدت یک دقیقه دیگر در همان محل قرار می‌دهیم و در صورت وجود افزایش این عمل را تکرار می کنیم تا تب‌سیج یک عدد ثابت را نشان‌ دهد

۲ ) تفاوت بین تب و هیپرترمی :

هیپوتالاموس قدامی مغز در انسان بطور طبیعی درجه حرارت مرکزی بدن را تنظیم می کند ( حدود ۱-/+۳۷ ) و نسبت به افزایش و کاهش درجه حرارت محیط حساس بوده و با فرستادن ایمپالسهایی باعث تنظیم درجه حرارت بدن می‌گردد . تنضیم درجه حرارت بدن در درجه اول با اتساع عروق کوچک پوست جهت اتلاف حرارت و با تعریق ( جهت خنک شدن با تبخیر ) صورت می‌گیرد. در صورتیکه این مکانیسمهای دفاعی برای جبران تعادل گرما کافی نیاشد درجه حرارت مرکزی بدن به بالاتر از نقطه تنظیم می‌رسد که به این حالت هیپرترمی یا گرمازدگی گفته می شود . هیپرترمی در پاسخ به عفونت ایجاد نمی‌شود بلکه در پاسخ به افزایش درجه حرارت محیط یا بعلت فعالیت فیزیکی بدن مانند ورزش ایجاد می‌شود و در آن تنظیم هیپوتالاموس بالا نمی‌رود . ولی در تب هیپوتالاموس درجه حرارت بدن را به درجه بالاتری تنظیم می‌کند .

فیزیولوژی تب :

تب عموما در نتیجه در معرض قرار گرفتن بدن در برابر میکروارگانیسم‌های عفونت ‌زا و کمپلکس‌های ایمنی یا سایر مواد ایجاد کننده التهاب ایجاد می شود . در پاسخ به ویروسها و میکروبها ، سلولهای خونی ( مونوسیت‌ها و لنفوسیتها ) مواد شیمیایی ترشح می‌کنند که بعنوان فاکتور تب‌زای داخلی بوده و باعث تولید پروستاگلاندین E2 در هیپوتالاموس قدامی می‌شود که آنهم به نوبه خود نقطه تنظیم درجه حرارت بدن را به نقطه بالاتری انتقال می دهد. در انسان در پاسخ به این افزایش تنظیم توسط یک سری مکانیسم ‌های فیزیولوژیک عروق پوستی منقبض شده ( تا از اتلاف حرارت جلوگیری شود ) و سوخت و ساز افزایش می‌یابد تا درجه حرارت مرکزی به ۳۸ و بالاتر برسد(علت وجود لرز و یا احساس سرما قبل از افزایش درجه حرارت بدن ) .
در طی بیماری تب‌دار هیپوتالاموس با دقت و هوشیاری نقطه تنظیم را کنترل می‌‌کند ، به نحوی که درجه حرارت بدن بیشتر از ۴۱ درجه ( حتی در کودکان ) نشود. در حالیکه در هیپرترمی درجه حرارت اغلب بیش از ۴۱ می‌باشد که می‌تواند به گرمازدگی منجر شود .

اثرات تب :

۱ ) اثرات مفید تب :

در آزمایشگاه ثابت شده است که مکانیسم دفاعی بدن انسان در شرایط تب‌دار مفیدتر بوده و فعالیت بیشتری نسبت به زمان نرمال دارد. در ضمن رشد بعضی از میکروارگانیسم‌ها در دمای بالا مهار می‌شود . در حقیقت در گذشته ( قبل از زمان وجود آنتی‌بیوتیک ) با ایجاد تب توسط ایجاد عمدی بیماری مالاریا برای درمان سیفلیس ثالثیه استفاده می‌شد.

۲ ) مضار تب :

در سه مورد تب در عفونت تنفسی فوقانی مضر میباشد :
الف ) مواردیکه کودک شدیداً بیمار و ناتوان است و گرفتاری شدید ریوی و قلبی دارد ، مثلاً پنومونی شدید ، که در این موارد بعلت اینکه اکسیژناسیون خون کم میباشد با اضافه شدن تب و نیاز بیشتر به اکسیژن کودک دچار مشکل می‌شود چراکه ریه‌های وی توانائی جبران این میزان نیاز افزایش یافته به اکسیژن را ندارد.

ب ) تب بالای ۴۲ درجه سانتیگراد می‌تواند منجر به آسیب عصبی شود . البته همانطوریکه قبلا گفته شد یک حالت خیلی نادر است .

ج ) بچه‌های زیر ۵ سال ، بخصوص ۶ ماه تا ۳ سال مستعد تب تشنج هستند . بخصوص وقتیکه درجه حرارت مقعدی ۴۰ یا بالاتر باشد . البته همانطوریکه قبلا گفته شد تب تشنج اکثرا در ابتدای بیماری تب دار ایجاد می‌شود ، در زمانیکه تب در حال بالا رفتن باشد حتی قبل از اینکه والدین از بیماری کودک خود باخبر باشند. در هر صورت تب تشنج خودبخود بهبود یافته و عارضه عصبی طولانی‌مدت خاصی بجای نمی‌گذارد.
علائم دیگر همراه تب عبارتند از سردرد ، بی‌اشتهایی ، ضعف ، خستگی و درد عضلانی .

۳ ) اثرات درمان تب بر :

در تعدادی از مطالعات نشان داده شده است که تجویز آستامینوفن و آسپرین و ایبوپروفن در سرماخوردگی باعث تشدید انسداد بینی و طولانی شدن زمان انتشار ویروس می‌شود .

توصیه‌هایی در مورد درمان تب :

۱) مواردیکه در درمان ضد تب لازم است :

الف ) بچه‌های بالای ۲ ماه تا ۵ سال : بچه‌هایی که ناراحتی بیشتری دارند از تجویز تب‌بر بیشتر نتیجه می‌گیرند . توصیه سازمان بهداشت جهانی این است که درمان تب بر برای مواردی نگه داشته شود که تب بالایی دارند(درجه حرارت مقعدی ۳۹ درجه سانتیگراد یا بالاتر ) . در صورتیکه بچه تب دار علی رغم تب‌دار بودن هوشیار و فعال باشد به والدین اطمینان و آموزش لازم داده می شود وکه تب کودک مشکل خاصی ندارد. درصورتیکه تب بعد از ۲ روز پائین نیاید باید کودک را مجداداً ویزیت نموده و در صورت نیافتن علت اولیه تب باید به بیمارستان جهت بررسی بیشتر ازجاع گردد.

ب ) در بچه‌های زیر ۲ ماه : در این گروه سنی از بچه‌‌ها ثابت نشده‌است که عوارض تب شدیدتر از سایر بچه‌ها باشد. ولی چون تب بخصوصو تب بالا در این گروه سنی نادر است ، وجود تب بیانگر یک بیماری شدید باکتریال است . در کشورهای در حال پیشرفت باید یک دوز آنتی بیوتیک تجویز شده و کودک به بیمارستان ارجاع گردد. چون تب یک علامت بیماری زمینه‌ای است ، از بین بردن این علامت با تجویز تب بر صحیح نبوده و توصیه نمی‌شود .

درمان تب بر :

استامینوفن :

داروی انتخابی در بچه‌های جوان استامینوفن است و دوز آن ۱۵-۱۰ میلیگرم برای هر کیلوگرم از وزن بدن است که هر ۶-۴ ساعت تجویز می‌شود .

آسپیرین :

آسپیرین اثر ضد تب خوبی داشته ، اما استفاده از آن در کودکان همراه عوارضی می‌تواند باشد که آنرا بعنوان انتخاب اول مطرح نمی کند . عوارض آن عبارتند از : تحریک معده و افزایش احتمال ایجاد زخم معده و خونریزی و سوراخ شدن معده . آسپیرین بعلت مهار آنزیم سیکلواکسیژناز با عملکرد پلاکت‌ها تداخل نموده و ممکن است باعث افزایش ریسک خونریزی شود ( البته این عارضه بنظر نمی‌رسد که در بچه‌ها مهم باشد ) . آسپیرین ممکن است باعث بدتر شدن علائم آسم شده و حتی ایجاد واکنش‌های جدی حساسیتی شود .
نهایتا مطالعات نشان می‌دهند که در بچه‌های دچار عفونت‌های ویروسی بخصوص انفلوآنزا ، آبله‌مرغان ممکن است باعث ایجاد یک سندرم نادر بنام سندرم Reye شود که در آن کبد و مغز دچار اختلال می‌شوند . از آنجائیکه اغلب رد کردن تشخیص آنفلوآنزا در بچه‌های دچار عفونت تنفسی حاد غیر ممکن است ، باید از استفاده از آسپیرین بعنوان ضد تب اجتناب نمود .

داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی :

ایبوپروفن یکی از داروهای این گروه میباشد که اثر و عوارضی شبیه به آسپیرین دارد ( در ایجاد تحریک معده ، زخم معده و خونریزی و یا تشدید آسم و ایجاد واکنش‌ حساسیتی ) .
اگرچه تا حالا هیچ یافته‌ای دال بر ارتباط ایبوپروفن و سندرم Reye مشخص نشده‌است ولی از آنجائیکه علت اینکه آسپیرین با چه مکانیسمی باعث ایجاد سندرم Reye می‌شود مشخص نشده است و از نظر تئوری مکانیسم اثر ایبوپروفن شبیه آسپیرین است و از طرف دیگر قیمت بالای ایبوپروفن باعث شده است که ایبوپروفن بعنوان انتخاب اول تب بر مطرح نباشد .

سایر داروها :

سایر داروها مانند فنیل بوتازون و دیپیرون برای تب‌بر موثر است ولی بعلت عوارض زیاد آنها بعنوان تب بر استفاده نمی‌شوند .

۲) کارهائیکه انجام آنها توصیه می شود :
چون تب همراه با افزایش متابولیسم پایه و از دست دادن غیر محسوس آب بصورت تبخیر میباشد ، استفاده زیاد مایعات باید توصیه شود . لباس کودک باید در اتاق با دمای ۲۵ درجه یک لباس سبک بوده و از پوشاندن بچه با پتو و .. باید اجتناب نمود .

۳) کارهائیکه انجام آنها توصیه نمی‌شود :

در آوردن لباسها ، حمام کردن با آب سرد یا غوطه ور کردن بچه در آب سرد و اضافه کردن ایزوپروپیل الکل خیلی موثر نبوده و بتنهایی توصیه نمی‌شود .
در این موارد بعلت اینکه مرکز تنظیم درجه حرارت بدن در درجه بالا تنظیم شده‌است ، پائین آوردن سریع درجه حرارت سطحی بدن باعث ایجاد لرز می‌‌شود و لرز مجددا باعث افزایش درجه حرارت مرکزی بدن می‌شود . در ضمن استفاده از آب جهت پائین آوردن تب باعث انقباض عروق سطحی پوست شده که آنهم نیز بنوبه خود مانع از اتلاف حرارت و افزایش درجه حرارت مرکزی بدن می‌شود . بنابراین در مواردیکه تب بالا ( بالای ۴۱ درجه ) باشد و پائین آوردن سریع تب مد نظر است قبل از استفاده از حمام و غوطه ور کردن در آب ولرم از تب بر استفاده می شود ( داروهای ضد تب همانطوریکه قبلا گفته شد باعث تنظیم هیپوتالاموس به درجه حرارت پائین‌تر می‌شود و از ایجاد لرز جلوگیری بعمل می‌آورد ) .